Wij verzoeken u vriendelijk om vóór uw eerste bezoek aan de praktijk onderstaand intakeformulier zo zorgvuldig mogelijk in te vullen.

Door dit formulier te gebruiken, gaat u akkoord met de opslag en verwerking van uw gegevens door deze website volgens de Privacyverklaring van Fysio Balance

Personalia

Geslacht
ManVrouw

Contactgegevens

Medische gegevens
Verwijsbrief huisarts/specialist?
JaNee

Bent u specifiek verwezen voor het volgende:
Dry NeedlingEchografieFysiotherapieManuele therapieMedical TapingMulligan TherapieShockwave TherapieSportmassage(Sport)revalidatieNiet specifiek doorverwezen

Aanvullend verzekerd voor fysiotherapie (hieronder valt ook manuele therapie)
JaNee

Klachten

Geef aan of u last heeft of had van:
KoortsDiarreeObstipatieIncontinentie (urine/ontlasting niet op kunnen houden)Moeite met plassenOngewenst fors Gewichtsverlies (>5kg/maand)Duizeligheid/flauwvallenBrakenMisselijkheidOvermatig veel dorstOvermatig veel plassenSchimmelinfectiesHuidaandoeningenGebrek aan eetlustErnstige vermoeidheidAllergieënGebitsklachtenSlaapstoornissenMaag- of darmklachtenBlaasontsteking(en)

Geef aan indien dit op u van toepassing is (of recentelijk was)
Ik ben recent gevallen of heb recent een ongeluk gehadIk heb (ooit) langdurig corticosteroïden (bv. prednison) gebruiktIk heb kanker (gehad) en/of er komt kanker in mijn familie voorIk heb osteoporoseIk heb (vaak) last van bijholteontstekingenIk heb (vaak) last van blaasontstekingenIk ben vaak ziek

Door dit formulier te gebruiken, gaat u akkoord met de opslag en verwerking van uw gegevens door deze website volgens de Privacyverklaring van Fysio Balance
Ik ga akkoord met de privacyverklaring van Fysio Balance