Personalia
Achternaam

Voornaam

Voorletter(s)

Geslacht
ManVrouw

Geboortedatum

BSN-Nummer (burger service nummer)

Contactgegevens
Adres

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

E-mail

Telefoonnummer

Medische gegevens
Verwijsbrief huisarts/specialist?
JaNee

Bent u specifiek verwezen voor het volgende:
Dry NeedlingEchografieFysiotherapieManuele therapieMedical TapingMulligan TherapieShockwave TherapieSportmassage(Sport)revalidatieNiet specifiek doorverwezen

Verzekeringsmaatschappij

Polisnummer (verzekeringsnummer)

Aanvullend verzekerd voor fysiotherapie (hieronder valt ook manuele therapie)
JaNee

Indien u aanvullend verzekerd bent, hoeveel behandelingen worden er door uw aanvullende verzekering per jaar vergoed?

Klachten
Omschrijf kort uw klachten (waar heeft u klachten en waaruit bestaan ze?)

Sinds wanneer heeft u deze klachten?

Beroep

Sport / hobbies

Vermeld in chronologische volgorde (met jaartal) uw operaties, (ernstige) ziekten, aandoeningen, botbreuken, hersenschuddingen en/of andere ongevallen

Bij welke specialist(en) bent u onder behandeling (geweest) en waarom?
Vermeld hierbij de data/periode

Vermeld al uw medicijnen en waarvoor ze dienen

Geef aan of u last heeft of had van:
KoortsDiarreeObstipatieIncontinentie (urine/ontlasting niet op kunnen houden)Moeite met plassenOngewenst fors Gewichtsverlies (>5kg/maand)Duizeligheid/flauwvallenBrakenMisselijkheidOvermatig veel dorstOvermatig veel plassenSchimmelinfectiesHuidaandoeningenGebrek aan eetlustErnstige vermoeidheidAllergieënGebitsklachtenSlaapstoornissenMaag- of darmklachtenBlaasontsteking(en)

Geef aan indien dit op u van toepassing is (of recentelijk was)
Ik ben recent gevallen of heb recent een ongeluk gehadIk heb (ooit) langdurig corticosteroïden (bv. prednison) gebruiktIk heb kanker (gehad) en/of er komt kanker in mijn familie voorIk heb osteoporoseIk heb (vaak) last van bijholteontstekingenIk heb (vaak) last van blaasontstekingenIk ben vaak ziek

Nadere specificatie van de hierboven aangegeven zaken

Wat zijn de 3 belangrijkste activiteiten of bewegingen waar u problemen mee heeft en die u het liefst door de behandeling zou willen zien verbeteren in de komende weken (bijvoorbeeld werken, fietsen, lopen, langdurig staan, opstaan uit stoel, gaan zitten, bukken, traplopen, sporten, slapen etc.)

Heeft u nog relevante aanvullende informatie, verwachtingen, wensen of overige vragen? Vul deze dan hier in

Door dit formulier te gebruiken, gaat u akkoord met de opslag en verwerking van uw gegevens door deze website volgens de Privacyverklaring van Fysio Balance
Ik ga akkoord met de privacyverklaring van Fysio Balance